แก้ไขหัวใจขาดเลือด

ก่อนที่จะพูดถึงการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดด้วยวิธีสวนหลอดเลือดหัวใจและการผ่าตัด ขอกล่าวถึงหน้าที่การทำงานของหลอดเลือดหัวใจในภาวะปกติกันก่อน โดยทั่วไปหัวใจคนเราจะทำงานได้ต้องมีเลือดไปเลี้ยงผ่านทางหลอดเลือดเพื่อส่งอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ หลอดเลือดดังกล่าวเราเรียกว่าหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งมีอยู่ 2 เส้นหลักที่แยกออกมาจากขั้วของหลอดเลือดแดงใหญ่ คือ เส้นหลักด้านซ้ายกับเส้นด้านขวา เส้นหลักด้านซ้ายจะแตกแขนงเป็น 2 เส้นใหญ่ๆ คือ เส้นซ้ายด้านหน้า และ เส้นซ้ายด้านข้าง ดังนั้นเวลาแพทย์พูดถึงโรคหลอดเลือดหัวใจจึงมักพูดกันถึง 3 เส้นหลักนี้ที่นำเลือดไปเลี้ยงผนังกล้ามเนื้อด้านต่างๆ ของหัวใจนั่นเอง

ในภาวะปกติภายในรูหลอดเลือดหัวใจก็จะเรียบเหมือนสายยางฉีดน้ำที่ยืดหยุ่นดีไม่มีอะไรไปอุดตันภายในท่อ หลอดเลือดหัวใจเราจะเสื่อมหรือตีบตันได้ต้องมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ปัจจัยที่แก้ไขไม่ได้ เพราะติดตัวมาตั้งแต่เกิด เช่น เพศชาย ประวัติทางกรรมพันธุ์ในครอบครัวที่มักเป็นโรคนี้ตั้งแต่อายุยังน้อย อายุที่มากขึ้น วัยทองของเพศหญิง และ ปัจจัยที่สามารถแก้ไขได้ ถ้าควบคุมได้ดีก็ลดการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดได้ เช่น การสูบบุหรี่ ไขมันชนิดเลวสูงในเลือด (LDL-Cholesterol) จากอาหารที่เรารับประทานเข้าไปทุกวัน มีไขมันชนิดดีต่ำ (HDL-Cholesterol) จากการขาดการออกกำลังกายเป็นประจำ โรคเบาหวาน และความอ้วน ปัจจัยเหล่านี้จะทำให้เกิดการสะสมพอกพูนของคราบไขมันใต้ผนังด้านในของหลอดเลือดหัวใจนำไปสู่การตีบตันแบบเรื้อรั้ง หรือเกิดการปริแตกของคราบไขมันนำไปสู่โรคหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลันตามมา

เมื่อหัวใจขาดเลือดจึงนำมาซึ่ง “อาการเจ็บแน่นหน้าอก” อาการนี้มักเป็นอาการเตือนอันดับแรกๆ ของคนที่มีปัญหาหลอดเลือดหัวใจตีบ ถ้าเราละเลยอาการเตือนดังกล่าวอาจทำให้การรักษาล่าช้าจนกระทั่งเกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจตีบหรืออุดตันแบบเฉียบพลัน ซึ่งเมื่อเกิดเหตุการณ์นั้นแล้วก็จะมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจตามมาซึ่งจะยุ่งยากต่อการรักษาต่อไป

รักษาหัวใจขาดเลือด

เมื่อแพทย์วินิจฉัยแล้วว่าหัวใจท่านขาดเลือดมาเลี้ยง ซึ่งต้องผ่านกระบวนการต่างๆ ในการตรวจ เช่น การซักประวัติ ตรวจร่างกาย การเจาะเลือด และการส่งตรวจพิเศษต่างๆ เช่น กราฟหัวใจ (ECG) เอกซเรย์ปอด (CXR) อัลตราซาวนด์หัวใจ (echocardiogram) การเดินสายพาน (exercise stress test) และการถ่ายรูปหลอดเลือดหัวใจโดยการสวนหลอดเลือดหัวใจโดยตรง (coronary angiogram) หรือการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ดูหลอดเลือดหัวใจ (CT coronary angiogram) จนได้คำตอบที่แน่ชัดแล้วจึงจะพิจารณาการรักษาต่อไปตามความรุนแรงของโรค ณ ขณะนั้น และวางแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยต่อไป

ในการรักษาจะประกอบด้วยแนวทางหลักๆ อยู่ 2 วิธี คือ การรับประทานยาที่จะรักษาหลอดเลือดทั้งร่างกาย และ การรักษาเฉพาะจุดที่มีการตีบตันหรืออุดตันรุนแรงของหลอดเลือดหัวใจโดยการทำหัตถการสวนหลอดเลือดหัวใจและการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ

• การรับประทานยา เช่น ยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดไขมัน ยาควบคุมความดันโลหิตและการควบคุมการเต้นของหัวใจ ยาแก้อาการเจ็บแน่นหน้าอก การให้ยาดังกล่าวต้องทำร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การคุมอาหารไขมัน คุมความดันโลหิต คุมน้ำตาล เลิกบุหรี่ ออกกำลังกาย คุมน้ำหนัก ลดการดื่มสุรา ควบคุมอารมณ์ ซึ่งผู้ป่วยทุกรายจะได้รับตลอดไปไม่สามารถหยุดได้เพื่อลดความรุนแรง และช่วยชะลอความเสื่อมของหลอดเลือดหัวใจในอนาคต
• การรักษาเฉพาะจุดที่มีการตีบตันหรืออุดตันรุนแรงของหลอดเลือดหัวใจ เป็นวิธีที่เราจะกล่าวโดยละเอียดในบทความนี้ คือการแก้ที่ปลายเหตุที่หลอดเลือดหัวใจเกิดการตีบตันไปแล้ว เปรียบดั่งท่อน้ำประปาอุดตันไม่สามารถส่งน้ำไปตามบ้านต่างๆ ได้ อันเราจะให้แต่ยาเพื่อละลายตะกอน คราบอุดตันที่อุดท่อน้ำก็คงต้องใช้เวลานานกว่าจะได้ผล คนในบ้านอาจขาดน้ำจนตายก่อน จึงต้องหาวิธีซ่อมแซมท่อน้ำโดยเร็วโดยการล้างท่อด้วยการสวนและขยายท่อที่ตีบร่วมกับใส่ตะแกรงค้ำยันผนังท่อน้ำไม่ให้ทรุดลงมาอีก นั่นคือ การสวนและถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจร่วมกับการใส่ขดลวด หรือถ้าท่อน้ำนั้นมันตีบตันมากจนไม่สามารถสวนล้างหรือขยายได้แล้วก็คงต้องต่อท่อน้ำใหม่คร่อมท่อเดิมไปเลยเพื่อส่งน้ำไปตามบ้านได้ทัน เปรียบดั่งการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ เป็นการแก้แค่อาการ และแก้เฉพาะจุดที่ก่อปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถดำเนินชีวิตต่อไปตามปกติได้ ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นโดยเร็ว

การรักษาเฉพาะจุดที่มีการตีบตัน

• การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI: Percutaneous Coronary Intervention)

เป็นการใช้สายสวนขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางระดับมิลลิเมตรที่มีบอลลูนอยู่ส่วนปลายของสายสวน (balloon angioplasty) สอดเข้าที่หลอดเลือดแดงจากข้อมือหรือขาหนีบแล้วแยงขึ้นไปที่หลอดเลือดหัวใจในตำแหน่งที่ตีบตัน แล้วเป่าให้บอลลูนพองออกจนเบียดคราบไขมันที่เกาะในผนังหลอดเลือดแดงให้แบนราบจนเลือดสามารถไหลเวียนได้ดีขึ้นและปล่อยลมออก ทำซ้ำหลายๆ ครั้ง จนหลอดเลือดแดงขยายโตขึ้น แต่วิธีดังกล่าวนี้มักเกิดปัญหาการดีดกลับหรือตีบกลับมาของหลอดเลือดแดงได้ จึงมีการพัฒนาไปอีกขั้นโดยการใส่ขดลวดขนาดเล็กพิเศษที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางระดับมิลลิเมตรมาดามในตำแหน่งที่ตีบเพื่อทำหน้าที่ค้ำไม่ให้หลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำอีก (stent angioplasty) หัตถการดังกล่าวนี้ต้องทำในห้องสวนหัวใจที่มีในโรงพยาบาลใหญ่ๆ เพราะต้องอาศัยทีมแพทย์และพยาบาล ช่างเทคนิค ในการทำเป็นทีม

ในปัจจุบันขดลวดพิเศษดังกล่าวมีออกมาหลายชนิด พอจะแบ่งได้เป็น ขดลวดโลหะทั่วไป มักใช้แพร่หลายในอดีต แต่มักมีปัญหาการกลับมาตีบซ้ำได้บ่อยถ้าใส่ในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กๆ ในบางตำแหน่ง จึงมีการพัฒนา ขดลวดแบบเคลือบยาที่กันการตีบซ้ำ เพื่อลดการตีบซ้ำ จะได้ผลมากน้อยขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่นำมาเคลือบ ข้อเสียของขดลวดพวกนี้คือเมื่อใส่เข้าไปแล้วเราจะเอาออกไม่ได้ จะอยู่กับผู้ป่วยไปตลอดชีวิต จึงมีการพัฒนา ขดลวดแบบที่ละลายหายไปได้ ซึ่งอาจนำมาใช้แพร่หลายต่อไปในอนาคต

นอกจากการเลือกชนิดของขดลวดแล้วยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น รูปร่าง ขนาด และความยาวของขดลวดที่จะใส่เข้าไปค้ำยันผนังหลอดเลือด โดยแพทย์หัวใจสาขาที่ทำการสวนหัวใจเรามักเรียกว่า “แพทย์สาขามัณฑนากรหลอดเลือด” ซึ่งเปรียบดั่งช่างประปาที่ซ่อมท่อประปา ต้องมีจินตนาการและมีอุปกรณ์หลากหลายที่ใช้ในการซ่อมท่อให้เลือกตามความเหมาะสมของลักษณะหลอดเลือดแดงที่ตีบ ว่าตีบตรงตำแหน่งใด ตีบยาวเท่าไร อยู่ตรงแขนงหลอดเลือดอื่นหรือไม่ ขนาดหลอดเลือดแดงเดิมใหญ่หรือเล็ก จะต้องใส่ขดลวดกี่ตัวจึงจะครอบคลุมตำแหน่งที่ตีบได้ทั้งหมด และที่สำคัญที่สุดคือใครเป็นคนจ่ายค่าขดลวดดังกล่าว เนื่องจากมีหลายราคาตั้งแต่หลักหมื่นจนหลักแสน โดยแพทย์มัณฑนากรหลอดเลือดจะให้ข้อมูลรายละเอียดในการรักษากับผู้ป่วยเพื่อช่วยในการตัดสินใจร่วมกันในการรักษาครั้งนั้นๆ ข้อดีของการรักษาด้วยวิธีถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจคือไม่มีแผลผ่าตัดให้เห็นภายนอก นอกจากรอยแทงเข็มที่ข้อมือหรือขาหนีบขนาดเล็กๆ ใช้เวลาพักฟื้นน้อย และสามารถกลับไปทำกิจวัตรตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัด

• การผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (CABG: Coronary Artery Bypass Graft)

หรือที่หลายคนอาจเคยได้ยินว่า “บายพาส” เป็นการผ่าตัดเพื่อสร้างเส้นทางหลอดเลือดหัวใจขึ้นมาใหม่เบี่ยงออกจากเส้นที่ตีบตัน ทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนของหัวใจที่ขาดเลือดได้ โดยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดเราจะเรียกว่า “ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก” การผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจเป็นการทำผ่าตัดใหญ่ในห้องผ่าตัด และมีการกรีดเปิดแผลที่หน้าอกจึงต้องมีศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก แพทย์ดมยา และทีมผู้ช่วยผ่าตัดหลายคนจึงจะสามารถทำได้ การผ่าตัดในปัจจุบันมี 2 เทคนิคใหญ่ๆ คือ วิธีมาตรฐานทั่วไป โดยการต่อระบบไหลเวียนโลหิตแบบชั่วคราว (on pump) ผ่านเครื่องหัวใจและปอดเทียมระหว่างตัดต่อเส้นเลือดหัวใจ และ วิธีใหม่ที่อาศัยเทคนิค อุปกรณ์ และความชำนาญของแพทย์ (off pump) โดยไม่ใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมระหว่างตัดต่อเส้นเลือดหัวใจ

นอกจาก 2 วิธีที่ใช้กันแพร่หลายแล้วยังมีวิธีใหม่ๆ เช่น การใช้หุ่นยนต์ (robotic surgery) ช่วยในการผ่าตัดแบบส่องกล้องเข้าไปซึ่งไม่ต้องเปิดแผลใหญ่ที่หน้าอก แต่วิธีดังกล่าวยังอยู่ในขั้นทดลองและใช้ได้ในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น หลอดเลือดที่นำมาทำเป็นทางเบี่ยงนั้นมีแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ “หลอดเลือดแดง” กับ “หลอดเลือดดำ” ชนิดที่ใช้หลอดเลือดแดงได้มาจากหลอดเลือดแดงที่ผนังหน้าอก หลอดเลือดแดงที่แขน หรือบริเวณกระเพาะอาหาร มีอายุการใช้งานได้เป็นสิบปี กับชนิดใช้หลอดเลือดดำที่ขา โดยศัลยแพทย์จะต้องเลาะหลอดเลือดที่ขาออกมาให้สวยที่สุด และทิ้งแผลเป็นไว้เป็นที่ระลึกที่ขาผู้ป่วยให้น้อยที่สุด ข้อดีของการใช้หลอดเลือดดำที่ขาคือหาง่ายและตัดต่อได้ง่ายกว่า แต่ข้อเสียคืออายุการใช้งานของหลอดเลือดดำจะสั้นอุดตันได้ง่าย จึงมีแนวโน้มใช้น้อยลง

ปกติแพทย์จะเลือกวิธีผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจก็ต่อเมื่อทำการสวนหัวใจไม่ได้เนื่องจากหลอดเลือดหัวใจตีบหลายเส้น ตีบที่ขั้วหัวใจรุนแรง ตีบกระจัดกระจายหลายตำแหน่ง ซึ่งจะพบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน หรือไม่สามารถแก้รอยโรคที่ตีบทั้งหมดได้สำเร็จโดยการสวนหัวใจและใส่ขดลวด หรืออาจต้องมีการเย็บซ่อมลิ้นหัวใจหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจที่มีการตีบหรือรั่วในคราวเดียวกัน ซึ่งต้องใช้การผ่าตัดเท่านั้น ความเสี่ยงในการทำจึงย่อมสูงกว่าการสวนหัวใจทั่วไป ต้องใช้เวลาพักฟื้นในโรงพยาบาลเป็นอาทิตย์ ต้องทำกายภาพบำบัด และทำแผลผ่าตัดจนกว่าแผลจะหายดีหลายเดือน ดังนั้นก่อนตัดสินใจทำผ่าตัดศัลยแพทย์คงจะต้องให้ข้อมูลรายละเอียดในการรักษากับผู้ป่วยเพื่อช่วยในการตัดสินใจร่วมกันในการรักษาต่อไป รวมทั้งแจ้งค่าใช้จ่ายในการทำซึ่งเป็นหลักแสนถ้าต้องจ่ายจริง

ดังนั้นการจะเลือกว่าผู้ป่วยรายไหนควรรับประทานยาอย่างเดียว หรือควรไปขยายหลอดเลือดแดง หรือต้องผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคหัวใจขาดเลือดนั้นๆ และโรคร่วมต่างๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคไต ที่อาจเป็นข้อห้าม ผู้สูงอายุที่คุณภาพชีวิตไม่ค่อยดีอยู่แล้ว อาจเสี่ยงกับการเสียชีวิตระหว่างทำได้ ที่สำคัญคือ พิจารณาลักษณะของหลอดเลือดหัวใจที่ตีบว่า ตีบกี่เส้น ตีบมากหรือน้อย ตำแหน่งนั้นต้องใส่ขดลวดไหม ใส่อย่างไร ใส่แล้วแก้ไขอาการหัวใจขาดเลือดได้จริงไหม ใส่ได้ครบทุกตำแหน่งที่ตีบรุนแรงหรือไม่ ถ้าไม่ อาจต้องพิจารณาการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจแทน

ปัจจุบันผู้ป่วยมักเลือกวิธีถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจและใส่ขดลวด แม้ว่าหลายครั้งอาจไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ทางทฤษฎี แต่ผู้ป่วยกลัวการผ่าตัดใหญ่มากกว่า และสามารถทำได้เลยหลังจากทราบผลการฉีดสีว่าหลอดเลือดหัวใจตีบตำแหน่งใด โดยอาศัยเทคนิคสมัยใหม่และแพทย์สาขามัณฑนากรหลอดเลือดที่มีความชำนาญซึ่งปัจจุบันมีมากขึ้น ส่วนรายที่ต้องไปผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจในปัจจุบันจึงเป็นผู้ป่วยที่มีอาการหนัก ไม่สามารถขยายหลอดเลือดหัวใจและใส่ขดลวดให้สำเร็จได้ จึงน่าเห็นใจศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอกที่ต้องทำผ่าตัดผู้ป่วยที่ยากๆ เท่านั้น

การเลือกวิธีการรักษาใดๆ ก็ตาม ผู้ป่วยกับแพทย์ต้องคุยให้เข้าใจตรงกันเสียก่อนว่าทำไปเพื่ออะไร มีผลดีผลเสียอย่างไร การขยายหลอดเลือดและการผ่าตัดเป็นการแก้เพียงแค่อาการ และคาดหวังว่าจะทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นเท่านั้น รอยโรคยังอยู่ที่เดิม แต่ถูกอัดไว้ติดกับผนังหลอดเลือดถ้าใช้การสวนและใส่ขดลวดถ่างไว้ หรือแค่ทำทางเบี่ยงไปโดยการผ่าตัด เส้นเลือดเดิมก็ยังตีบอยู่ ยังคงต้องรับประทานยาหัวใจ เพราะการรับประทานยาเป็นการรักษาผู้ป่วยทั้งตัว ทำให้อายุยืนยาวขึ้น และต้องรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ ไม่ควรหยุดยาถ้าไม่จำเป็นโดยเด็ดขาด และต้องทำร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องการกลับมาตีบซ้ำในตำแหน่งที่ใส่ขดลวดไว้หรือตำแหน่งที่ผ่าตัดต่อไว้ หรือในตำแหน่งที่อาจจะเกิดการตีบตันขึ้นมาใหม่ในอนาคต

Resource : HealthToday Magazine, No. 180 April 2016