โปรตีนกับโรคไต (ระยะหลังฟอกไต)

โรคไตเรื้อรังเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ส่งผลให้ไตทำงานผิดปกติ ไม่สามารถขับของเสียและรักษาสมดุลน้ำ เกลือแร่ และกรดด่างในเลือดได้ ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง จากข้อมูลการสำรวจในประชากรไทยปี 2550 – 2551 พบคนไทยป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังร้อยละ 17.6 โดยมีสาเหตุหลักมาจากโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง และมีปัจจัยอื่นที่เป็นสาเหตุของโรค ได้แก่ อายุที่เพิ่มมากขึ้น เพศหญิงมี
ความเสี่ยงเป็นโรคไตเรื้อรังมากกว่าเพศชาย ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มีประวัติการเป็นโรคนิ่ว โรคที่เกิดจาก
การถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น โรคถุงน้ำในไต โรคที่ทำให้เกิดการอักเสบของไต หรือมีประวัติการใช้ยาแผนโบราณทั้งแผนไทยและแผนจีน⁽¹⁾

ระยะของโรคไตเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรังแบ่งเป็น 5 ระยะตามอัตราการกรองของไต (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ซึ่งช่วยกำหนดแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้เหมาะสมตามระยะของโรค รายละเอียดดังตารางดังต่อไปนี้

โดยผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 1 – 2 จะเน้นการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพตามโรคประจำตัวเดิมที่เป็น เช่น อาหารสำหรับควบคุมเบาหวาน ไขมัน หรือความดันโลหิตสูง เป็นต้น ส่วนผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 3 แบบเบื้องต้น (3a)
การรับประทานอาหารยังคงยึดหลักเช่นเดียวกับโรคไตระยะที่ 1 – 2  ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการควบคุมโรคเดิมที่
ผู้ป่วยเป็น จนกว่าไตจะแย่ลงเข้าสู่ระยะ 3b – 5 ซึ่งทั้ง 3 ระยะ นี้จำเป็นต้องควบคุมอาหารโดยลดเค็ม และจำกัด
การบริโภคโปรตีน 0.6 – 0.8 กรัม/น้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต ซึ่งปฏิบัติง่าย ๆ โดยจำกัดการรับประทานเนื้อสัตว์ทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นเนื้อปลา ไข่ขาว เนื้อหมู  เนื้อไก่ โดยรับประทานมื้อละ 2 – 3 ช้อนต่อมื้อ

ส่วนผู้ป่วยที่เข้าสู่การบำบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือล้างไตทางหน้าท้อง จำเป็นต้องบริโภคพลังงานและโปรตีนให้เพียงพอ เนื่องจากผู้ป่วยที่รักษาด้วยการฟอกเลือด และล้างไตทางหน้าท้องจะมีการ
สูญเสียโปรตีนไประหว่างที่มีการฟอกเลือดล้างไตประมาณ 1 – 2 กรัม⁽²⁾ และ 6 – 12 กรัมต่อวัน⁽³⁾ ตามลำดับ ซึ่งผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับพลังงานและโปรตีนจากการบริโภคอาหารชดเชยกลับเข้าไป โดยผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดควรรับประทานโปรตีน 1.1 – 1.4 กรัม/น้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตทางหน้าท้องควรรับประทานโปรตีน 1.2 – 1.3 กรัม/น้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน⁽⁴⁾ มิฉะนั้นอาจทำให้ผู้ป่วยที่บำบัดทดแทนไตเกิดภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน หรือ Protein Energy Wasting (PEW) ได้

ภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน

กลไกการเกิดภาวะ PEW นั้นเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย ทั้งความผิดปกติของกระบวนการเผาผลาญในร่างกายและ
ต่อมไร้ท่อ การเพิ่มขึ้นของของเสีย การอักเสบของร่างกาย โรคร่วมเดิมที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ รวมถึงกระบวนการฟอกเลือด
ก็เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะ PEW ได้ ผู้ป่วยโรคไตที่มีภาวะ PEW ไม่เพียงจะมีอาการอ่อนแรงเท่านั้น แต่จะมีดัชนีภาวะโภชนาการในเลือดลดลง เช่น Albumin, Pre-albumin และ Cholesterol ร่วมกับมีมวลกายและ
มวลกล้ามเนื้อลดลง ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้อัตราการเสียชีวิต อัตราการติดเชื้อ และอัตราการนอนพักรักษาตัว
ในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น อีกทั้งทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตแย่ลงอีกด้วย⁽⁵⁾

จากรายงานของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยพบว่า ผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดทดแทนไตมีจำนวนภาวะ PEW สูงถึงร้อยละ 8 – 33 ดังนั้นเพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตไม่ว่าจะด้วยวิธีการฟอกเลือดหรือล้างไตทางหน้าท้องจำเป็นต้องรักษาภาวะกรด-ด่างในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม และที่สำคัญจะต้อง
รับประทานอาหารให้เพียงพอทั้งพลังงาน และโปรตีน
โดยเลือกรับประทานโปรตีนคุณภาพดีจากเนื้อสัตว์ เช่น ไข่ขาว ปลา เนื้อหมู เนื้อไก่ ฯลฯ อย่างน้อยครึ่งหนึ่งของโปรตีนที่ควรได้รับต่อวัน ซึ่งเทียบเท่ากับการรับประทานไข่ขาว 4 – 6 ฟองต่อมื้อ หรือเนื้อสัตว์ไขมันต่ำประเภทอื่นประมาณ 4 – 6 ช้อนแกงต่อมื้อ เนื่องจากในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมนั้น ร่างกายมิอาจสังเคราะห์กรดอะมิโน Serine และ Tyrosine ได้เช่นเดิม แม้ว่ากรดอะมิโนทั้งสองชนิดนี้ถือเป็นประเภท
“ไม่จำเป็น” หรือ Non-essential amino acid ซึ่งร่างกายสามารถสังเคราะห์ขึ้นมาใช้ได้เอง แต่ในสภาวะที่ไตเสื่อมนั้นความสามารถในการสังเคราะห์กรดอะมิโนทั้งสองนี้ลดลง และเนื่องจากกรดอะมิโน
ทั้งสองดังกล่าวมีความจำเป็นต่อกระบวนการที่สำคัญต่าง ๆ ของร่างกาย ดังนั้นจำเป็นต้องได้รับจากโปรตีนคุณภาพดีเท่านั้นจึงจะเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย⁽⁴⁾

นอกจากปริมาณโปรตีนคุณภาพดีที่ต้องรับประทานให้เพียงพอดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นนั้น การหยิบยกประเด็น
สารอาหารอื่น ๆ ในเนื้อสัตว์ที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยโรคไตมาพิจารณาประกอบการตัดสินใจเลือกบริโภคเนื้อสัตว์ประเภทต่าง ๆ ก็นับว่าได้ประโยชน์อย่างยิ่ง

ปริมาณโปรตีนอัลบูมิน เนื่องจากโปรตีนอัลบูมินในเลือดมีความสำคัญต่อการป้องกันการบวมน้ำ การสร้างระบบภูมิคุ้มกัน และใช้เป็นเครื่องมือที่ดีในการพยากรณ์อัตราการตายในผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ดังนั้น
การรับประทานไข่ขาวซึ่งมีโปรตีนอัลบูมินเป็นองค์ประกอบสูงกว่าครึ่งหนึ่งจึงเป็นอีกแนวทางหนึ่งที่ได้รับความนิยมอย่างมากจากบุคลากรทางการแพทย์ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจะต้องบริโภคอาหารให้ได้รับพลังงานเพียงพอต่อวันด้วย
มิฉะนั้นจะไม่ส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของระดับอัลบูมินในเลือด⁽⁶⁾

ปริมาณฟอสฟอรัสในเนื้อสัตว์แต่ละชนิดก็เป็นอีกประเด็นที่สำคัญไม่แพ้กัน ทั้งนี้เนื่องจากแผนอาหารผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตนั้นมีเนื้อสัตว์ค่อนข้างมาก ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการมีฟอสฟอรัสในเลือดผิดปกติ อันเป็นสาเหตุของกระดูกเปราะบางหักง่าย และภาวะหลอดเลือดแดงแข็งในอนาคต ดังนั้นการเลือกเนื้อสัตว์ที่มีฟอสฟอรัสต่ำอย่างไข่ขาว เนื้อหมูไม่ติดมัน จึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่ช่วยป้องกันฟอสฟอรัสเกินได้

กรดไขมันโอเมก้า 3 จากเนื้อปลา สามารถลดการอักเสบ และลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพื่อให้ได้รับกรดไขมันโอเมก้า 3 ที่เพียงพอ ผู้ป่วยสามารถเลือก
รับประทานปลาอย่างน้อย 1 มื้อต่อวัน หรือประมาณ 100 กรัมต่อวัน ส่วนการเสริมโอเมก้า 3 ในรูปอาหารเสริมนั้น
พบว่าไม่ส่งผลต่อการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด⁽⁵⁾

โดยสรุปผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือทางหน้าท้อง ควรรับประทานอาหารให้ครบถ้วนเพียงพอทั้ง 3 มื้อ โดยรับประทานให้ครบ 5 หมู่ เน้นการรับประทานเนื้อสัตว์ 4 – 6 ช้อนแกงต่อมื้อ โดยอาจแบ่งเป็น ไข่ขาวหรือเนื้อหมู 1 มื้อ เนื้อปลา 1 มื้อ อีกหนึ่งเป็นเนื้อสัตว์ชนิดอื่น ก็จะช่วยให้ได้รับพลังงานและโปรตีน
อย่างเพียงพอ ป้องกันภาวะ PEW และลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้

ข้อมูลอ้างอิง

1. Ingsathit A, Thakkinstian A, Chaiprasert A, Sangthawan P, Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et al. Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai adult population: Thai SEEK study.  Nephrol Dial Transplant.  2010 May;25(5):1567-75.
2. Kaplan AA, Halley SE, Lapkin RA, Graeber CW: Dialysate losses with bleach reprocessed polysulfone dialyzers. Kidney Int47 : 573-578,1995.
3. Wolfson M, Jones MR, Kopple JD: Amino acid losses during hemodialysis with infusion of amino acids and glucose. Kidney Int 21: 500-506,1982.
4. สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติโภชนบำบัดในผู้ป่วยโรคไตผู้ใหญ่. 2018
5. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73:391–8
6. Mehrotra R, Duong U, Jiwakanon S, et al. Serum albumin as a predictor of mortality in peritoneal dialysis: comparisons with hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2011 Sep;58(3):418-28.